FAI (Femoral Acetabular Impingement)

La coxalgia atraumatica con quadro radiografico apparentemente “normale” è una patologia che solo recentemente è stata inquadrata come sindrome da impingement femoro-acetabolare o FAI (Femoro-Acetabular Impingement). Nel 1999 Ganz ha definito per la prima volta l’impingement dell’anca ed ha descritto le alterazioni anatomiche che ne sono alla base, chiarendone fisiopatologia, diagnostica ed ha inoltre proposto il trattamento chirurgico. Questa condizione, frequente soprattutto nei giovani sportivi, provoca dolore in flessione ed intrarotazione dell’anca e se non trattata può essere causa di limitazione all’attività sportiva ed artrosi precoce, per tali motivi è al centro di crescente attenzione. Si tratta di una patologia poco sensibile ai trattamenti incruenti per ciò nel corso di questi ultimi anni sono stati proposti interventi chirurgici più o meno invasivi al fine di limitarne la progressione.
Scopo di questo lavoro è quello di migliorare la conoscenza di questa patologia per poter individuare precocemente i soggetti affetti che, opportunamente trattati, potrebbero così evitare la sintomatologia dolorosa che limita la loro attività sportiva, ritardando di conseguenza la degenerazione artrosica dell’articolazione coxo-femorale.
Fisiopatologia
Il meccanismo lesionale è dovuto ad un impatto ripetuto tra la porzione antero-superiore dell’interfaccia testa-collo femorale e la corrispondente porzione anteriore dell’acetabolo. Questo contatto patologico (impingement in lingua inglese) è presente soprattutto nei movimenti di massima flessione, adduzione e rotazione interna. Il conflitto, nei soggetti predisposti per caratteristiche anatomiche, è esasperato in particolari discipline sportive e nel tempo provoca prima una lesione del labbro acetabolare ed in seguito una progressiva degenerazione della cartilagine articolare, l’impatto condurrà l’articolazione ad una inevitabile forma precoce di artrosi.
Vi sono due differenti tipi di impingement femoro-acetabolare detti “cam e pincer”, secondari a differenti morfologie anatomiche dell’anca.
L’effetto cam (figura 1) è determinato dalla differenza del raggio di curvatura tra acetabolo e testa del femore, già di per sé non perfettamente sferica. A ciò si può associare l’anomala presenza di un “gibbo” nella porzione di testa-collo femorale. I bruschi movimenti di accelerazione e decelerazione nella flessione dell’anca creano forze tangenziali che in presenza delle suddette cause possono produrre un’abrasione cartilaginea della porzione antero-superiore dell’acetabolo, dall’interno verso l’esterno, con conseguente e successiva avulsione secondaria del labrum. L’effetto cam è acutizzato dalla retroversione del bacino e dal varismo del collo femorale.

fig. 1

L’effetto pinza, in inglese pincer, (figura 2) è determinato dall’impatto della porzione di testa-collo femorale con la rima ed il labrum acetabolare. L’acetabolo può essere “troppo coprente” o può divenirlo secondariamente all’impingement per un ispessimento capsulare che può degenerare sino alla formazione di veri e propri osteofiti marginali. In questa tipologia di conflitto si ha un interessamento primitivo del labbro e secondario della porzione posteriore dell’acetabolo per un meccanismo di contraccolpo con la formazione di osteofiti caratteristici.

fig. 2

Alla base di questi due tipi di impingement vi sono, come già detto, quattro possibili morfologie dell’anca.
La prima prevede un’anca morfologicamente “normale” in quei soggetti che sollecitano eccessivamente l’articolazione come avviene nelle arti marziali, calcio e danza. Nei movimenti di flessione-adduzione-rotazione interna specialmente se associati a brusche decelerazioni, si sviluppano forze tangenziali potenzialmente dannose. Queste forze aumentano se si associa l’impatto del piede o del ginocchio contro un corpo, come avviene nel calcio o nella kick-boxing. In questo tipo di impingement la prima struttura ad essere interessata è il labbro acetabolare. Nel secondo tipo la causa è la presenza di un gibbo anomalo a livello della porzione anterosuperiore del complesso testa collo femorale che provoca la caratteristica forma a manico di pistola (pistol grip sign) Questa particolare situazione anatomica favorisce l’impatto e porta ad un primitivo interessamento della cartilagine della porzione antero-superiore dell’acetabolo e della corrispondente zona del gibbo femorale.
Nel terzo tipo l’impingement si sviluppa per eccessiva copertura della porzione anteriore dell’acetabolo secondaria generalmente a dismorfismo o ad una retroversione del bacino. In questo caso il margine prominente determina l’impatto nei movimenti di flessione, adduzione e rotazione interna che causano con il tempo ad alterazioni della componente cartilaginea e del complesso capsula-labrum.
Nel quarto tipo si associano le cause femorali a quelle acetabolari.

Valutazione clinica e radiografica
Il paziente tipo affetto da Impingement Femoro Acetabolare è un giovane attivo che effettua sport che implicano un grande arco di movimento (danza, ginnastica, arti marziali) o sport che associano movimenti estremi contro resistenza (calcio, rugby, arti marziali con contatto). Clinicamente i pazienti lamentano dolore nella zona trocanterica, a volte associato a fastidio a livello gluteo e lombare inferiore. Spesso è presente dolore a livello degli adduttori tanto che l’impingement può essere confuso con una comune pubalgia non trattabile o recidivante o un’ernia inguinale. La sintomatologia solitamente compare dopo sforzo ma diviene sempre più frequente anche a riposo. Essa si esacerba, a causa della flessione prolungata dell’anca, in occasione della stazione seduta specialmente se in sedili bassi. A volte sono presenti scatti articolari o pseudoblocchi (generalmente associati a lesioni del labbro acetabolare) che si risolvono spontaneamente. L’esame clinico è pressoché normale nelle forme iniziali anche se spesso è presente una diminuzione della rotazione interna, maggiore in flessione, la limitazione è spesso solo antalgica (scompare con il test in anestesia) e diviene più marcata con il progredire della degenerazione articolare. Il test dell’impingement anteriore (adduzione-flessione-rotazione interna a paziente supino) provoca apprensione o dolore nella zona inguinale come segno di lesione della parete anteriore. La positività del test dell’impingement posteriore (paziente prono e con anca estesa ed extrarotata) depone per una progressione della patologia con sviluppo di un osteofita postero-inferiore.
Nelle forme iniziali le radiografie appaiono negative, in quanto non esistono ancora le formazioni di geodi, osteofiti o segni di degenerazione articolare. Ad un attento controllo degli esami radiografici si possono mettere in risalto i segni indiretti di una FAI. Nella radiografia standard del bacino la testa del femore può essere non perfettamente tonda sino ad arrivare all’aspetto particolare “a manico di pistola” (pistol grip). Altro aspetto importante è l’offset femorale, ovvero la ratio tra la dimensione della testa e del collo femorale (più largo del normale) così come può essere presente una coxa vara. Costante e caratteristica è la presenza di una formazione cistica sulla parte esterna del collo femorale alla giunzione testa-collo, altamente patognomonica per impingement (foto).

Foto radiografia laterale anca

L’esame T.C. per quanto iconografico, specialmente nella elaborazione 3D, non fornisce utili informazioni. Indispensabile è l’artro R.M.N. con il Gadolinio che specialmente nei tagli radiali (nel piano del cotile) permette di evidenziare danni del complesso capsulo-labrale ed inoltre delaminazioni e cisti della cartilagine.
Alterazione di segnale dell’osso subcondrale depongono per uno stadio più avanzato della degenerazione articolare.

Possibilità terapeutiche
La sindrome da impingement femoro-acetabolare non risponde bene al trattamento conservativo e riabilititativo. Gli esercizi di stretching in flessione ed abduzione dell’anca, spesso consigliati ed eseguiti nel tentativo di aumentare la limitata articolarità, sono controindicati in quanto causa di maggior conflitto. Comunque si possono avere risultati positivi solo in pazienti molto motivati, che eseguano esercizi specifici e che in seguito sospendano l’attività fisica a rischio.
Quando oltre ai segni dell’impingement sono presenti lesioni cartilaginee troppo avanzate, riduzione dell’interlinea, sublussazione prossimale della testa ecc., non ci sono possibilità di ottenere miglioramenti con una chirurgia “conservativa”, la soluzione potrà essere solo quella protesica.
Per “chirurgia conservativa articolare” intendiamo una chirurgia che elimini le cause del conflitto, rimodelli la porzione di testa-collo femorale, eseguendo un osteotomia parziale della porzione coprente o eccedente del cotile. Questa tipo di chirurgia è stata sviluppata da Ganz, il quale per potere eseguire questi gesti chirurgici procede alla lussazione dell’anca, attraverso una nuova via chirurgica che rispetta la vascolarizzazione della testa femorale per evitare l’osteonecrosi sempre temuta, ma eseguendo l’osteotomia del gran trocantere. Nei casi in cui le modificazioni morfologiche non siano maggiori, in cui sia indicato un trattamento chirurgico conservativo, sono stati in seguito proposti gesti chirurgici meno invasivi. Si è passati da una chirurgia artroscopicamente assistita, che accede all’anca mediante un accesso anteriore all’anca di 3-4 cm (via chirurgica che non prevede distacchi muscolari e la lussazione dell’anca) e che si avvale dell’artroscopio come “occhio” per vedere dentro l’articolazione esposta solo parzialmente.
Attualmente è sempre più eseguito il trattamento artroscopico grazie a strumentari che permettono e facilitano il raggiungimento di un’articolazione anatomicamente difficile da aggredire. La difficoltà nell’artroscopia è di accedere in un’articolazione particolarmente serrata sia per la presenza di un notevole cappotto di forti muscoli sia di una spessa capsula articolare in cui sono inseriti dei legamenti a rinforzarla. Inoltre la forma di due superfici una concava ed una convessa simmetricamente contrapposte rende impossibile in raggiungimento del centro dell’articolazione senza un’adeguata distrazione dell’articolazione (circa 1,5 cm). Sono presenti differenti metodi per ottenere la distrazione dell’anca, vi sono dei meccanismi che legati al piede, effettuano una trazione longitudinale mediante una controspinta sulle ossa pubiche che ottengono una sufficiente forza per distrarre l’articolazione specialmente se lassa. Tuttavia questi metodi hanno lo svantaggio di poter causate danni al nervo pudendo in special modo se l’intervento si prolunga. Altro sistema è quello di applicare in distrattore meccanico che consente di ottenere sempre un’ottima apertura dell’articolazione, a costo però di dover impiantare due viti su femore e bacino da collegare al distrattore stesso, ciò consente un’ottima visibilità anche nelle anche più serrate, particolarmente frequenti in questo tipo di patologia.
L’obbiettivo della “chirurgia conservativa articolare” è quello di ricreare un’anatomia ottimale eliminando le cause dell’impingement. Nelle forme “Pincer” è necessario asportare la porzione eccedente dell’acetabolo, distaccando, o rimuovendo se degenerato, il labbro acetabolare ad esso inserito. Dopo avere eseguito l’osteotomia della porzione antero-superiore eccedente dell’acetabolo, ove possibile, si reinserisce il labrum mediante delle suture attaccate a piccole ancore ossee.
Nelle forme “Cam” è fondamentale rimuovere la porzione eccedente della giunzione testa-collo del femore, ovvero quel gibbo che va ad impattare contro l’acetabolo nei movimenti di flessione e rotazione interna. Nelle forme miste, le più frequenti, è necessario compiere i due gesti chirurgici insieme (figura 4).